Hiermit beantrage ich den Beitritt zum Verein AUTOREN OHNE VERLAG e. V. Die Satzung ist mir bekannt.

Der Jahresbeitrag beträgt	EURO 65,00 bei Abbuchung,
	EURO 80,00 bei Zahlung nach Rechnung.

Für das Jahr des Beitritts wird unabhängig vom Beitrittszeitpunkt eine Beitrittsgebühr in Höhe von Euro 65,00 berechnet. Dafür entfällt der Jahresbeitrag.

Einzugsermächtigung:

Der Beitritt und die Beitrittsgebühr sollen - jederzeit widerruflich - von meinem

Konto Nummer:		bei der Bank:
BLZ:

eingezogen werden.

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Telefon:		Fax:
Email: